چالش های غربالگری سندروم داون در مراقبت های بارداری فرصت ها و تهدیدها

متخصصان علت درصد زیادی از ناهنجاری ها و معلولیت ها را ˮژنتیکˮ می دانند؛ موضوعی که آگاهی بیشترِ بشر درباره آن، زمینه ساز تحولی بزرگ در پیش گیری از بروز معلولیت در نسل های آتی شد و امروزه تحت عنوان ˮغربالگری های ژنتیکˮ در دوران حاملگی از آن یاد می شود؛ اما به اذعان متخصصان امر، ˮغربالگریˮ هم مانند سایر خدمات بهداشتی درمانی اگر به درستی انجام نشود، نه فقط سبب هدر رفتن منابع شده، بلکه آسیبهای جسمی و روانی زیادی را در افراد به دنبال خواهد داشت…
به گزارش طب اصیل به نقل از ایسنا، مدتی پیش “کبری خزعلی” رئیس شورای فرهنگی اجتماعی زنان و خانواده در توئیتی اظهار نمود که «اجبار به غربالگری توسط مادر و پزشکان با تجویزهای غیراستاندارد و غیرمتقن علمی برداشته شد»؛ موضوعی که واکنش های زیادی را به دنبال داشت و در همین راستا رئیس مرکز روابط عمومی و اطلاع رسانی وزارت بهداشت اعلام نمود که «غربالگری بیماریهای ژنتیکی جنین هیچ وقت الزامی نبوده و دستورالعمل وزارت بهداشت در این رابطه با مشارکت آگاهانه و داوطلبانه والدین، عملی شده است.»
کیانوش جهانپور همین طور اصرار کرد که «غربالگری بیماریهای ژنتیکی که برپایه شواهد علمی و فناوری های موجود، پیش گیری از آن میسر باشد، سیاستی در امتداد ارتقای سلامت عمومی است، همزمان وزارت بهداشت خودرا در قبال سیاست های کلان جمعیت و مقابله با پدیده سقط غیرقانونی و غیرعلمی نیز متعهد می داند.»
دکتر محمد شریعتی – دانشیار گروه پزشکی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشکیِ خانواده دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز در این رابطه معتقد می باشد که «غربالگری ها از نتایج پیشرفتهای علمی بوده و یکی از نیازهای اساسی بشر امروزی بشمار می رود.»
وی که قبل از این قائم مقام معاونت بهداشت و ریاست مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت را عهده دار بود، ضمن تاکید بر «اهمیت شناسایی افراد دارای عوامل خطر سلامت با انجام غربالگری های ساده»، در عین حال با استناد به نتایج یک مطالعه میدانی، برنامه فعلی غربالگری سندروم داون در کشور را دارای یک سری نقاط ضعف و چالشها می داند و بر لزوم اصلاح آن تاکید دارد.
«احتمال تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده خدمات غربالگری، میزان بالای مثبت کاذب تستهای غربالگری، تجویز تستهای غربالگری تکمیلی بی مورد با هزینه های سنگین، سقط جنین های سالم، عدم حمایت مالی بیمه ای برای مادران پرخطر واجد شرایط انجام تست و نبود نظارت موثر وزارت بهداشت» همچون این نقاط ضعف است که دکتر محمد شریعتی با استناد به مطالعه میدانی در دانشگاه علوم پزشکی تهران، به آنها اشاره می کند.
بر همین اساس وی معتقد می باشد که برنامه غربالگری سندروم داون باید توسط متخصصانی که خود دراین زمینه ذینفع نیستند مورد بازبینی جدی قرار گرفته و اصلاح شود؛ بطوریکه فقط برای افراد پر خطر صورت گیرد و با نظارت بر آزماشگاه ها و… نتایج مثبت کاذب را تا حد ممکن کم کرد و در صورتی که فرد به آزمایشات تکمیلی نیاز داشته باشد، این آزمایشات به صورتی انتخاب گردد که موجب القای سقط جنین نشده و هزینه های آن نیز توسط بیمه پرداخت گردد.

مصاحبه تفصیلی ایسنا با دکتر محمد شریعتی -دانشیار گروه پزشکی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشکیِ خانوادهِ دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره لطمه شناسی برنامه غربالگری سندروم داون در مراقبتهای دوران حاملگی در کشور را به دنبال می خوانید:
شانس بروز سندروم داون در هر حاملگی چقدر است؟ دکتر شریعتی که قبل از این قائم مقام معاون بهداشت و ریاست مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت را عهده دار بود، درباره غربالگری سندرم داون در مراقبتهای حاملگی در کشور به ایسنا می گوید: سندروم داون یا تریزومی ۲۱ یکی از انواع ناهنجاریهای مادرزادی است شیوع این بیماری در کل دنیا بین ۱در ۱۰۰۰تا ۱در ۱۱۰۰ تولد می با شد، هر چه سن مادر کمتر باشد این احتمال کمتر خواهد بود؛ بطوریکه مثلاً این احتمال در گروه سنی مادران حامله زیر ۲۰سال ۰، ۶۷ در هزار تولد زنده است. غربالگری سندروم داون فرآیندی است که طی آن به وا سطه انجام تست های آزمایشگاهی و سونوگرافی و تلفیق پارامترهای مختلف به دست آمده از این تست ها و سن مادر در سه ماهه اول یا دوم حاملگی احتمال ابتلای جنین به سندورم داون به صورت اعلام ریسک، مشخص می شود و در صورت پرخطر بودن نتیجه این مرحله، با انجام تست های تشخیصی تکمیلی، وجود یا عدم وجود سندروم داون محرز شده و مادران صاحب فرزند داون جهت انجام سقط قانونی جنینشان توسط سیستم بهداشتی هدایت می شوند.
غربالگری برای چه کسانی و با چه هزینه ای؟ وی در پاسخ به سوال ایسنا درباره اجبار و اختیار به غربالگری در گروه های مختلف جمعیتی ادامه می دهد: بطور کلی انجام هر نوع تست غربالگری در سطح جمعیت در صورتی مناسب می باشد که تنها برای گروههای در معرض خطر، بدون تحمیل هزینه قابل توجه، به صورت کاملا اختیاری و لحاظ کردن کنترل و نظارت دقیق و مستمر اجرا شود. به همین دلیل انجام تست های غربالگری در تمام کشورهای توسعه یافته همچون انگلیس، کانادا، هلند و فرانسه به صورت کاملاً اختیاری و برای گروه های در معرض خطر، کاملاً رایگان و برعهده سیستم بهداشتی آن کشور انجام می گیرد.
الزام نظارت بر عملکرد گروه های ارائه دهنده خدمتدانشیار گروه پزشکی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشکیِ خانوادهِ دانشگاه علوم پزشکی تهران می افزاید: همین طور در پروتکل انجام تست های غربالگری در کشورهای توسعه یافته تاکید شده است که غربالگری به ندرت برای همه بخشهای یک جمعیت مفید می باشد، همین طور غربالگری به سبب مثبت کاذب و منفی کاذب اجتناب ناپذیر آن، پتانسیل لطمه زدن به افراد را دارد. پس لازم است برنامه های غربالگری، بجای اینکه کل جامعه را شامل شوند، گروه های خاصی از جامعه را هدف قرار دهند تا اطمینان حاصل کنند فواید غربالگری بر مضرات آن غلبه خواهد داشت. بدین جهت ارزیابی دقیق نحوه پیاده سازی غربالگری برای هر کشور یک الزام است و بر این اساس، نظارت و ارزیابی عملکرد هر یک از گروههای ارائه دهنده خدمت غربالگری همچون متخصصین زنان، آزمایشگاه ها و رادیولوژیستها از ضروریات پیاده سازی برنامه ی کشوری غربالگری حاملگی در هر کشور است.
چالش های غربالگری سندروم داون در نظام شبکه ایراندکتر شریعتی در ادامه صحبت های ضمن اشاره به چالش های غربالگری سندروم داون در نظام شبکه ایران، در عین حال به انجام مطالعه ای میدانی در دانشگاه علوم پزشکی تهران دراین زمینه اشاره می کند و می گوید: برنامه غربالگری سندروم داون پیش از مسئولیت من در دوره اخیر در شبکه ادغام شده بود و من هم حسب وظیفه سازمانی مثل بقیه برنامه های در حال اجرا ضمن تامین منابع مورد نیاز بر اجرای آن در سطح کشور نظارت داشتم، گزارشات، مشاهدات و برخی مستندات نشان می داد که این برنامه منجر به بروز برخی مشکلات در نزد مادران باردارشده است. بطوریکه تعداد زیادی از مادران حامله در مواجهه با غربالگری سندروم داون با مشکلاتی روبه رو شده و گرفتار نگرانی می شدند و بحث هایی مطرح بود که وقتی در راه غربالگری به مادر حامله و خانواده او گفته می شد جنین شما ممکنست به سندروم داون مبتلا باشد و احتمال دارد یک بچه “داون” به دنیا آوری! برخی از مادران و خانواده های آنان به شدت نگران می شدند و وقتی برای انجام تست های تکمیلی غربالگری مراجعه نموده و با هزینه بالای این تست ها مواجه می شدند، حتی پیش از انجام این تست های تکمیلی از حاملگی خود پشیمان شده و به دنبال راهی بودند که از این نگرانی رهایی پیدا کنند و گاهی قید حاملگی را زده و دنبال سقط و… می رفتند.
وی ادامه می دهد: من بعنوان رئیس مرکز مدیریت شبکه باید این مساله را بررسی می کردم. از آنجائیکه همزمان در گروه آموزشی پزشکی اجتماعی دانشگاه نیز مشغول خدمت بودم این مساله را با تعدادی از اساتید و دستیاران تخصصی گروه در بین گذاشتم و متوجه شدم این مساله دغدغه آنان نیز هست. در این بین خانم دکتر زینالو که از رزیدنتهای خوب ما بود پیشنهاد کرد که روی این مساله بعنوان پایان نامه دوره تخصصی خود کار کند که با موافقت گروه و مرکز مدیریت شبکه همراه شد و بعد از نوشتن پروپزال و تصویب آن در دانشگاه و گرفتن کد اخلاق با هماهنگی مرکز مدیریت شبکه که خود نیازمند نتایج این تحقیق بود و با همکاری و نظارت اساتید دانشگاه و برخی مدیران وزارت، کار مطالعه و بررسی میدانی آغاز شد.
وی می گوید: مطالعه ما یک مطالعه توصیفی تحلیلی (مقطعی) است و بر طبق نیاز مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت و با همکاری رئیس اداره مادران وزارت بهداشت و با نظارت اساتید دانشگاه علوم پزشکی تهران و با همکاری حوزه معاونت بهداشت انجام شد. این مطالعه بوسیله مصاحبه تلفنی با نمونه تصادفی ۳ هزار تایی از مادرانی که حاملگی خودرا در زمستان ۹۶ به پایان رسانده بودند از استانهای مختلف کشور انجام شد.

آمار بیش از ۹۴ درصدی تستهای غربالگری سندروم داون در زنان حامله ایراناین دانشیار دانشگاه درباره نتایج مطالعه مذکور و مقایسه آن با شرایط سایر کشورهای دنیا به ایسنا می گوید: مطالعه ما نشان داد ۹۴.۵٪ از زنان حامله در ایران تست های غربالگری سندروم داون را انجام می دهند. این درصد در کشورهای پیشرفته بسیار کمتر است؛ مثلا درکانادا ۳۳.۶ %، در سوئد ۳۳ % و در هلند کمتر از ۳۰ ٪ از مادران حامله این غربالگری را انجام می دهند. علت کمتر بودن انجام این تست های غربالگری در کشورهای نامبرده این است که آنها این تست ها را به گروههای پرخطر محدود کرده اند و همین طور به انتخاب خانم هایی که مایل به انجام غربالگری نیستند احترام می گذارند نه اینکه با نگران کردن آنان را وادار به پذیرش غربالگری کنند.
کدام زنان حامله در گروه های پرخطر تعریف می شوند؟ وی درباره زنان حامله در گروه های پرخطر می گوید: گروه های پرخطر در کشورهای مختلف برمبنای سن زنان حامله تعریف می شود که مادران با سن بین ۳۵ تا ۴۰ سال به بالا و همین طور مادرانی که سابقه تولد فرزند دارای ناهنجاری ژنتیکی دارند، در گروه پرخطر قرار می گیرند.
دکتر شریعتی در ادامه صحبتهایش با استناد به نتایج مطالعه مذکور، درباره میزان خطا در تستهای غربالگری سندروم داون در مادران حامله می گوید: یافته های ما نشان داد میزان مثبت کاذب (حالتی که جنین مبتلا به سندروم داون نیست ولی تست غربالگری او را مثبت نشان می دهد) تست های غربالگری در مادران تحت مراقبت شبکه بهداشت بین ۱۵، ۳ ٪ تا ۱۶، ۵ ٪ و در کل کشور (مادران حامله تحت مراقبت شبکه بهداشت و بخش خصوصی) ۱۲، ۵ ٪ است. به بیان ساده از هر ۱۰۰ خانم حاملگی که در شبکه بهداشت برای انجام تست های غربالگری معرفی شده اند، نتیجه تست حدود ۱۶ نفر مثبت اعلام شده است؛ یعنی به ایشان گفته شده جنین ایشان از لحاظ مبتلاشدن به سندرم داون high risk است و در نتیجه برای انجام تست های تشخیصی تکمیلی معرفی شده اند. این تعداد در کشورهای توسعه یافته همچون انگلیس، هلند، آمریکا و کانادا بین ۱.۸ تا حداکثر ۵ نفر از هر ۱۰۰ نفر است.
به گفته وی، این تفاوت از اینجا ناشی می شود که در کشورهای پیشرفته تست های غربالگری به دقت پایش شده و در صورت تجاوز از استانداردهای مربوط به میزان مثبت کاذب، آزمایشگاه مربوطه توبیخ می شود. بعلاوه، استانداردهای مربوط به تستهای تشخیصی تهاجمی برای به حداقل رساندن سقط جنین های سالم (fetal loss) بسیار سختگیرانه است.
وی می افزاید: ارزش اخباری مثبت (PPV) این تست های غربالگری در ایران ۰، ۰۱۷ بدست آمد؛ بدین مدلول که از هر ۱۰۰۰ نفری که نتیجه تست غربالگری اول آنان مثبت اعلام می شود، تنها ۱۷ نفر مثبت واقعی (مبتلا به سندرم داون) هستند. که برای تشخیص قطعی نیاز به انجام تست های تکمیلی دارند.
به گفته این متخصص پزشکی اجتماعی، تست های تشخیصی تکمیلی دو دسته تهاجمی و غیرتهاجمی هستتند: تست NIPT (Non Invasive Prenatal Test) همانطور که از نامش پیداست غیرتهاجمی و دو تست آمینو سنتز و نمونه گیری از پرز جفتی (CVS) تهاجمی هستند. تست های تهاجمی به سبب دخالت در وضعیت جنین، بین ۰.۵ تا ۲ درصد احتمال سقط عارضی را به همراه دارند.
وی می افزاید: مطالعه ما نشان داد بین ۸ تا ۱۰ درصد از کل مادران باردار، تستهای تشخیصی تکمیلی را انجام می دهند که بین ۵.۴٪ تا ۶.۳٪ از کل مادران حامله تحت پوشش شبکه بهداشت تست های تشخیصی تهاجمی را متحمل شده اند و این درصد برای مادران حامله کل کشور ۴.۴٪ است. همین طور درصد انجام تست تکمیلی غیرتهاجمی (NIPT) در مادران تحت پوشش شبکه بهداشت ۳، ۳ ٪ تا ۴، ۱ ٪ و در کل کشور ۳، ۷ ٪ محاسبه شد.
تستهای مثبتِ کاذب و هزینه سنگین غربالگری های تکمیلیدکتر شریعتی می افزاید: تفاوت این درصد افرادی که تست های تکمیلی را انجام می دهند با درصد مثبت کاذبی که در قبل عنوان شد، نشان میدهد که تعداد زیادی از زنان حاملگی که به ایشان گفته می شود باید برای تست های تشخیصی تکمیلی مراجعه کنند، این کار را نمی کنند. با اهمیت ترین علت عدم انجام تست های غربالگری تکمیلی هزینه سنگین آن بوده که تحت پوشش بیمه های پایه نیز قرار ندارد. (به طور میانگین هزینه انجام تست های تکمیلی در سال ۹۸ حدود ۳۰ میلیون ریال بوده است.)
میزان سقط القایی در سه ماهه دوم بارداریوی همین طور ادامه می دهد: در مطالعه ما نشان داده شد که ۲.۶-۲.۷ درصد از حاملگی ها در سه ماهه دوم سقط شده اند. از طرفی متون معتبر پزشکی میزان بروز سقط خودبخودی سه ماهه دوم را ۰.۵% گزارش نموده اند. بدین سبب تفاضل این دو عدد یعنی ۲.۱٪ تا ۲.۲٪ در حقیقت میزان سقط القایی در ایران در سه ماهه دوم است.
تستهای گران و سقطِ جنین های سالم! این متخصص پزشکی اجتماعی در ادامه صحبتهایش به سقط های القایی اشاره می کند و می گوید: درباره علل سقط القایی بیش از دو درصد که درصد نسبتاً زیادی شمرده می شود با صراحت نمی توان قضاوت کرد؛ چونکه به سبب ملاحظات قانونی تفکیک سقطهای خود به خودی از سقط های الکتیو بوسیله ابزار این پژوهش قابل برآورد نیست. پس برآورد آمار سقط های القایی غیرقانونی به دنبال روند غربالگری فعلی با محدودیت هایی مواجه می باشد. اما باتوجه به نرخ مثبت کاذب بالای تستهای غربالگری جاری در کشور که به طور واضح از استانداردهای جهانی بالاتر است و همین طور فقدان حمایت مالی برای انجام تستهای گرانقیمت تشخیصی نهایی که تنها راه قانونی پیش روی خانواده ها برای رهایی از احتمال داون بودن فرزندشان است، پروسه جاری غربالگری بستر سوق دادن جمعیت قابل توجهی از زنان حامله کشور به سمت سقط غیرقانونی را فراهم نموده و روشن است که باتوجه به میزان شیوع کم سندرم داون، عمده سقط های القایی متوجه جنین های سالم خواهد بود.
وی می افزاید: در مجموع درباب میزان و علل سقط جنین های سالم ناشی از غربالگری در ایران می توان آنها را به دو دسته تقسیم کرد: دسته اول سقط های عارضی ناشی از تست های تهاجمی است که باتوجه به توضیحات ذیل بین ۳۱۲ تا ۱۷۸۶ مورد در سال انجام پژوهش برآورد می شود. این درحالیست که منابع پزشکی معتبر در حوزه زنان و زایمان احتمال سقط جنین ناشی از انجام تستهای تشخیصی تهاجمی را نیم تا یک درصد عنوان کرده اند. از طرف دیگر ریسک عینی سقط ناشی از تست تهاجمی در کشور توسعه یافته ای مثل اسکاتلند ۱ تا ۲ درصد به دست آمده است. بدین سبب می توان گفت ریسک سقط عارضی تست های تهاجمی بین نیم تا دو درصد است.
وی می افزاید: حال باتوجه به درصد انجام تست های تهاجمی در کشور که بین ۴، ۴ تا ۶، ۳ درصد گزارش شد و همین طور در نظر گرفتن میزان انجام غربالگری در ایران یعنی ۹۴، ۵ درصد و با احتساب سالانه ۱، ۵ میلیون ولادت در سال انجام مطالعه (۱۳۹۶)، می توان گفت سالانه بین ۳۱۲ تا ۱۷۸۶ مورد سقط ناشی از انجام تستهای تکمیلی تهاجمی، در کشور در حال وقوع است. در منابع تخصصی زنان و زایمان درباب علل سقط های سه ماهه دوم آمده است بغیر از اختلالات جنینی یا مادری که منجر به سقط خودبخودی در سه ماهه دوم می شود، بخش قابل توجهی از سقط ها در سه ماهه دوم -که اغلب مورد غفلت واقع می شود- ناشی از اقدامات مربوط به روند غربالگری و تشخیص آنوپلوییدی ها است.
دکتر شریعتی درباب دسته دوم علل سقط جنین های سالم ناشی از غربالگری می گوید: دسته دوم مربوط به سقط های القایی غیرقانونی بعد از انجام غربالگری است. می توان دسته دوم را در سه سناریوی ذیل تحلیل نمود:
۱. در خوش بینانه ترین سناریو که البته واقع بینانه نیست، هیچ یک از سقط های القایی در سه ماهه دوم ناشی از تستهای غربالگری حاملگی نیست و تنها سقطهای ناشی از عارضه تستهای تهاجمی ۳۱۲ تا ۱۷۸۶ مورد مطرح است. باتوجه به برآورد تعداد سندرم داون برمبنای میزان شیوع آن و توزیع سنی مادران حامله ایرانی در سال انجام مطالعه، تعداد ۳۱۲ تا ۱۷۸۶ سقط عارضی ناشی از غربالگری به مفهوم سقط ۰، ۱۹ تا ۱، ۱۱ جنین سالم در ازای کشف یک سندرم داون خواهد بود.
۲. در سناریوی دوم فرض می نماییم مادران حاملگی که با نتیجه غربالگری مثبت (پرخطر) روبرو شده اند و در سه ماهه دوم سقط جنین داشته اند، سقط جنین ایشان ناشی از تستهای غربالگری حاملگی بوده است. در این صورت ۱، ۳٪ تا ۱، ۸ ٪ از حاملگی های سالانه یعنی ۱۹۵۰۰ تا ۲۷۰۰۰ سقط غیرقانونی ناشی از روند جاری تستهای غربالگری است. این به مفهوم آنست که برای کشف یک مورد سندرم داون بین ۱۱، ۵ تا ۱۶ جنین سالم از بین می رود و البته سقطهای ناشی از عارضه تستهای تهاجمی را نیز باید به این عدد افزود.
۳. و در بدترین سناریو علت همه ۲، ۱ تا ۲، ۲ ٪ سقط القایی در سه ماهه دوم متوجه تستهای غربالگری حاملگی است که با احتساب ۱، ۵ میلیون ولادت سالانه منجر به ۳۱۵۰۰ تا ۳۳۰۰۰ سقط غیرقانونی میشود. یعنی ۱۸، ۵ تا ۱۹، ۴ جنین سالم در ازای کشف یک سندرم داون و البته سقطهای ناشی از عارضه تستهای تهاجمی را نیز باید به این عدد افزود.
روش فعلی غربالگری سندروم داون در کشور مقرون به صرفه است؟ وی در ارزیابی از روش غربالگری جاری سندروم داون در کشور می گوید: برای تحلیل اقتصادی غربالگری سندرم داون ما کوشیدیم به این پرسش پاسخ دهیم که آیا روش غربالگری جاری در کشور مقرون به صرفه است یا خیر؟ برای این منظور هزینه هریک از دو حالت زیر را محاسبه نموده و با یکدیگر مقایسه کردیم: ۱. هر فرد مبتلا به سندرم داون در طول زندگی خود چقدر هزینه به خانواده و کشور تحمیل میکند؟ ۲. در روند غربالگری فعلی کشف و سقط هر سندروم داون چقدر هزینه برمیدارد؟
وی هزینه نگهداری و آموزش و… یک فرد مبتلا به سندرم داون، با بهره گیری از داده های کشورهای توسعه یافته – را ۱۰۴، ۴۳۱ دلار بیان کرد و با مقایسه این رقم با هزینه کشف هر سندروم داون در روند غربالگری فعلی کشور عنوان کرد: برمبنای نتایج این مطالعه، روند فعلی به هیچ وجه مقرون به صرفه نیست؛ چونکه با فرض درست بودن سناریوی اول هزینه کشف یک مورد سندروم داون تقریباً ۷.۴ برابر و با فرض صحیح بودن سناریوی دوم این هزینه تقریباً ۱۴۶ برابر و با فرض درست بودن سناریوی سوم هزینه کشف یک مورد سندروم داون تقریباً ۱۹۸ برابر هزینه نگهداری، آموزش و… یک فرد مبتلابه سندروم داون در طول زندگی اش خواهد بود.

چالش های غربالگری سندروم داون در کشوروی در توضیح با اهمیت ترین عوامل زمینه ساز مشکلات اجرای برنامه غربالگری حاملگی در ایران می گوید: همگانی کردن انجام تستها ی غربالگری و الزامی شدن آن ناشی از ادغام آن در مراقبتهای اولیه تمام مادران حامله در هر سنی و بدون توجه به سابقه خانوادگی ناهنجاری در آنها در شبکه بهداشت و عدم تقسیم اولیه افراد به گروه پرخطر و کم خطر جهت انجام غربالگری و همین طور ترس پزشکان از مجازات قانونی سنگین در صورت عدم تشخیص ناهنجاری که منجر به انجام تجویز و انجام تست های غربالگری تکمیلی بی مورد شده است، همچون این عوامل است.
دکتر شریعتی در این زمینه ادامه می دهد: ضعف برنامه های مشاوره ای و عدم توضیح هدف انجام غربالگری به مادران حامله (که هدف شناسایی جنین مبتلا به داون کمک به سقط آنست و نه درمان آن)، و سفارش و پیگیری اکید انجام غربالگری توسط همه مادران حامله و همین طور عدم حمایت مالی بیمه ای برای مادران پرخطری که واجد شرایط انجام تستهای غربالگری تکمیلی هستند از دیگر این عوامل زمینه ساز است.
وی در این زمینه می افزاید: احتمالاً تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده خدمات غربالگری و انجام آزمایشات که سبب انجام بیش از اندازه این تستها می شود و همین طور کافی و موثر نبودن نظارت بر تجویز، نحوه انجام و میزان مثبت کاذب تستهای غربالگری از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از دیگر عوامل زمینه ساز مشکلات اجرای برنامه غربالگری در دوران حاملگی است.
این دانشیار دانشگاه درباره اقدامات انجام شده برای چاپ نتایج این مطالعه در مجلات علمی معتبر نیز می گوید: باتوجه به اهمیت این مساله و نتایج حاصل مایل بودیم این نتایج را در یکی از مجلات معتبر حوزه سلامت بین المللی چاپ نماییم، پس مقاله را برای ژورنال علمی و معتبر سازمان بهداشت جهانی دفتر منطقه ای مدیترانه شرقی فرستادیم که پس از ارزیابی ها و داوری های گوناگون مورد پذیرش (اکسپت) قرار گرفت و در نوبت چاپ است.
وی همین طور در پاسخ به سوال ایسنا در خصوص اینکه مطالعه دیگری هم دراین زمینه در ایران انجام شده است یاخیر، می گوید: بله، خوشبختانه پس از مطالعه ما یک مطالعه دیگر با عنوان “تحلیل هزینه اثربخشی روش ترکیبی در غربالگری پیش از تولد سندرم داون” در دانشگاه علوم پزشکی ایران به راهنمایی استاد خانم دکتر نجومی انجام شده است که با نتایج مطالعه ما همخوانی دارد.
لزوم اصلاح برنامه غربالگری سندروم داون توسط متخصصانی که ذینفع نیستنددکتر شریعتی در پاسخ به سوال دیگر ایسنا در خصوص اینکه بعنوان فردی که سالها در نظام سلامت کشور مدیر ارشد بوده اید، پیشنهادتان برای حل این معضل چیست؟، می افزاید: با اهمیت ترین کار دادن آگاهی به مردم است. شما می دانید که غربالگری ها از نتایج پیشرفتهای علمی بوده و یکی از نیازهای اساسی بشر امروزی محسوب می شود. یکی از کارهای رشته تخصصی ما (تخصص پزشکی اجتماعی) که کار اصلی آن پیشگیری است، تعیین و تبین غربالگری های مورد نیاز افراد جامعه است.
وی ادامه می دهد: ما با انجام غربالگری های ساده براحتی افراد دارای بیماری پنهان و عوامل خطر سلامت را شناسایی کرده و آنان را تحت مراقبت قرار داده و مانع ایجاد یا شدت بیماری در افراد می شویم. اما غربالگری هم مثل بقیه خدمات و اقدامات بهداشتی درمانی اگر به درستی انجام نشود و استفاده نابجا شود نه فقط سبب هدر رفتن منابع می شود بلکه سبب لطمه فراوان جسمی و روانی در افراد خواهد شد.
این متخصص پزشکی اجتماعی می افزاید: پس به نظر من باید برنامه غربالگری سندروم داون توسط متخصصانی که خود دراین زمینه ذینفع نیستند مورد بازبینی جدی قرار گرفته و باتوجه به مواردی که در پاسخ سوالات قبلی عرض کردم اصلاح گردد بطوریکه فقط برای افراد پر خطر صورت گیرد و با نظارت بر آزمایشگاه ها و… نتایج مثبت کاذب را تا حد ممکن کاهش دهند و در صورتی که فرد به آزمایشات تکمیلی نیاز داشته باشد این آزمایشات به صورتی انتخاب گردد که موجب القای سقط جنین نشده و هزینه های آن توسط بیمه پرداخت گردد.