معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران؛ ضعف در گزارش خطاهای بیمارستانی ایران
به گزارش طب اصیل معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، اظهار داشت: در نظام گزارش دهی خطاهای بیمارستانی، با معیارهای جهانی فاصله بسیاری داریم.
به گزارش طب اصیل به نقل از مهر، مهدی رضایی، در کنفرانس علمی تحلیل ریشه ای خطا( RCA) در بیمارستان فارابی، به بیان اهمیت جایگاه تحلیل ریشه ای خطا (RCA) در کاهش خطر خطاهای پزشکی پرداخت و تصریح کرد: عرضه خدمات سلامت همواره پرخطر بوده و امکان دارد ایمنی بیمار را به خطر اندازد. به رغم پیشرفت های تکنولوژی و مراقبت ها، خطاهای پزشکی با بروز عوارض و مرگ و میر همراه بوده و هزینه زیادی را به بیمار و جامعه تحمیل می نماید. بر مبنای مطالعه ای که در سال ۲۰۱۳ در آمریکا انجام شده خطاهای پزشکی سومین علت بزرگ مرگ بوده است. وی با اشاره به اینکه در نظام گزارش دهی خطا با معیارهای جهانی فاصله بسیاری داریم، اضافه کرد: آمار خطاهای درمانی در کشورهای توسعه یافته ۱۰ درصد بیماران بستری و در کشورهای با درآمد متوسط و پایین ۱۸ درصد است. اگر ایران را جز کشورهای توسعه یافته محسوب نمائیم، بر اساس ۳۰۰ هزار بستری سالانه در ۱۴ بیمارستان دولتی دانشگاهی باید حدود ۳۰ هزار گزارش خطا داشته باشیم. در حالیکه در سال ۹۷ این آمار ۲۷۰ مورد یعنی یک هزارم درصد بوده است. معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، اظهار داشت: حدود دوسوم خطاهای درمانی که منجر به خسارت و صدمه به بیمار می شود، قابل پیشگیری می باشند. بنابر این برای رسیدن به هدف عرضه خدمات ایمن، جا دارد به مدیریت خطر توجه ویژه ای داشته باشیم. رضایی، دو رویکرد را در مدیریت خطر یاد شده قرار داد و اضافه کرد: یک رویکرد جلوگیری از خطا شامل ارزیابی فرآیندها، شناسایی خطرات و انجام اقدامات پیشگیرانه و دیگری رویکرد یادگیری از خطای اتفاق افتاده که بر گزارش دهی فعال خطای درمانی و انجام تحلیل ریشه ای وقایع و انجام اقدام اصلاحی تاکید دارد. وی با اشاره به اینکه مبحث کارگاه امروز رویکرد دوم است، افزود: مدیریت خطاهای درمانی جزئی از کارکردهای کمیته ایمنی بیمار است. از دو سال پیش وزارت بهداشت فهرستی از ۲۸ مورد وقایعی که هیچگاه نباید اتفاق بیافتند (Never Event) تهیه و ابلاغ نمود. گام اول ما کوشش برای افزایش ثبت و گزارش دهی این ۲۸ مورد بود و در گام بعد باید برای هریک از گزارش ها، تحلیل ریشه ای خطا صورت گیرد. رضایی به ضعف در سیستم گزارش دهی خطا اشاره نمود و اظهار داشت: بر مبنای آمار سال ۹۷ هنوز با میزان مورد انتظار یعنی ۱۰ درصد موارد بستری، به صورت معنا داری فاصله داریم. بنابر این تلاش ما باید بر اصلاح سیستم گزارش دهی باشد. معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، وجود یک دوگانگی رویکرد در گزارش دهی را متذکر شد و اضافه کرد: همکاران محیطی ما افزایش گزارشات خطا را امتیازی منفی برای واحدشان تلقی می کنند در حالیکه رویکرد ما در ستاد این گونه نیست. برای ما هرچه فاصله موجود با میزان انتظار استاندارد کمتر شود یک مزیت و خصوصیت مثبت به حساب می آید. وی اظهار داشت: خوشبختانه یا متأسفانه فضای رسانه ای به حدی پیشرفت کرده که حتی اگر مرکزی برای حمایت و صیانت از واحد خود خطایی را پنهان نموده و گزارش نکند، واقعه به شکلی نامناسب رسانه ای می شود، بگونه ای که گاهی پرداختن به آن بسیار دشوار می شود. رضایی، سیاست حال حاضر وزارت بهداشت را توجه به گزارش خطاهای درمانی و یکی از معیارهای بسیار مورد توجه در اعتبار بخشی بیمارستان ها دانست و اضافه کرد: وظیفه بیمارستان ها در قبال خطای درمانی تشخیص، گزارش فوری، انجام (RCA) و تعیین هزینه های مستقیم و غیر مستقیم وارد شده به سازمان است تا خطا در آینده تکرار نشود.
