آنچه که بیمه شدگان تامین اجتماعی نمی دانند

طب اصیل: کارشناس متخصص مشاوره، پذیرش و توزیع بیمار مدیریت درمان تامین اجتماعی استان زنجان اظهار داشت: خیلی از شهروندان از حق مسلم خود که تولید تسهیلات لازم برای توزیع بیمار است، بی خبر هستند.
حمیدرضا عباسی در گفت وگو با ایسنا با تاکید بر این که رسیدگی و اتخاذ تصمیم در مورد اعزام بیمار از یک شهرستان به شهرستان دیگر از وظایف واحدهای درمانی سازمان تامین اجتماعی است، اظهار نمود: در دنیای امروز خدمات درمانی، در فهرست خدمات گران و پرهزینه قرار دارد و کشور ما هم از این قاعده مستثنی نیست. همینطور مردم به دریافت خدمات درمانی متنوعی نیاز دارند و بر حسب سلایق خود ترجیح می دهند که به بهترین متخصص رجوع کنند. این در شرایطی است که به خاطر اهمیت مبحث باید تسهیلات لازم جهت دسترسی سریع و به موقع بیمه شدگان به مراکز درمانی متعلق به سازمان و طرف قرارداد فراهم گردد.

این مسئول ادامه داد: تامین اجتماعی سازمانی بیمه گر است و در این راستا، اگر نوبتی از یک پزشک متخصص توسط فردی که به آن نیاز چندانی ندارد اشغال شود، نیازمند واقعی به دریافت خدمات تخصصی نمی تواند نوبت گیری کند. به همین خاطر نوعی سیستم ارجاع در همه جای دنیا به راه افتاده است که بیماران را غربال می کند و بر مبنای آن هر بیمار در حد سقف نیاز خود از وجود پزشکان بهره مند می شود؛ به عبارتی اعتبارات حوزه درمان در وهله اول باید صرف کسانی شود که نیازمند واقعی هستند.

وی اضافه کرد: مراکز ملکی واحد درمان تامین اجتماعی استان زنجان هم مجهز به نظام ارجاع داخلی است و بر مبنای آن، بیماران غربال شده و خدمات درمانی را در چارچوب نیاز خود دریافت می کنند. البته زیرساخت های چنین نظامی در کل کشور وجود ندارد و صد درصد اجرا نمی گردد، ولی تا جایی که مقدور است اجرایی شده و این جای شادمانی دارد. در همین راستا، اگر بیمه شده الزامی به مراکز ملکی تامین اجتماعی رجوع کند ولی مرکز امکانات لازم را در اختیار نداشته باشد، با عنایت به تعهد سازمان تامین اجتماعی به سایر مراکز درمانی در سطوح بالاتر ارجاع داده می شود.

عباسی با اشاره به این که سیستم پذیرش و توزیع بیمار در واحدهای درمانی تامین اجتماعی از سال ۱۳۸۶ راه اندازی شده ولی ساختار فعلی از سال ۱۳۹۱ پایه گذاری شده است، اضافه کرد: بر این اساس، بیمارانی که امکان درمان آن ها در داخل استان مقدور نیست، به مراکز تخصصی بالاتر ارجاع داده می شوند. البته اعزام بیمار فقط در صورتی اتفاق میفتد که امکانات تشخیصی و درمانی مورد نیاز در مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد شهرستان و یا استان محل سکونت بیمار وجود ندارد.

کارشناس متخصص مشاوره، پذیرش و توزیع بیمار مدیریت درمان تامین اجتماعی استان زنجان با اشاره به این که حوزه ستاد توزیع بیمارستان امید ابهر هم از سال ۱۳۹۱ فعال گشته است، تصریح کرد: هم اکنون آمار ارجاع بیمار در سطح استان پایین است و سال گذشته فقط ۵۶ بیمار برای دریافت خدمات درمانی به خارج از استان اعزام شده اند؛ در واقع می توان اظهار داشت که مردم از این حق مسلم خود اطلاعی ندارند و در صورتی که قادر به دریافت خدمات مورد نیاز خود از مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی نباشند، پرس و جو نمی کنند و بلافاصه به سایر مراکز رجوع می کنند. با این حال، به همه پزشکان تحت پوشش مراکز ملکی ابلاغ گردیده است که در صورت مواجهه با موارد این چنینی، بیمار را به ستادهای شهرستان ارجاع دهند.

وی با تاکید بر این که نمی توان بیماران را به همه استان ها اعزام کرد و فرآیند خاصی دارد، خاطرنشان کرد: بیمار در وهله اول به استان آذربایجان شرقی ارجاع می شود؛ در واقع سازمان تامین اجتماعی کشور را به هفت منطقه تقسیم کرده است و ما زیر مجموعه تبریز هستیم. این در شرایطی است که اگر امکانات تخصصی و فوق تخصصی تبریز جوابگوی نیاز بیمار باشد، پذیرش صورت می گیرد و در غیر این صورت بیمار به تهران ارجاع می گردد. البته حدودا ۳۰ درصد مواردی که به تبریز اعزام می شوند، تحت پوشش قرار می گیرند و این مسئله پیش از انجام اقدامات لازم برای ارجاع بیمار محرز می گردد.

عباسی با بیان این که اگر شرایط مراکز ملکی استان بهبود یابد، بیمارانی از سایر استان ها برای دریافت خدمات درمانی به زنجان اعزام می شوند، اضافه کرد: برای دست یابی به این مهم، مراکز درمانی ملکی استان در حال بازسازی است و اگر استان های همجوار امکانات موجود در واحد درمان استان زنجان را از نزدیک بررسی کنند، پایه و اساس جذب بیمار در داخل استان بنا می گردد. این در شرایطی است که با جذب بیمار، ظرفیت های خالی بیمارستان های استان تکمیل می گردد و زمینه برای توریسم درمانی فراهم می گردد.

این مسئول با تاکید بر این که خدمات توزیع و پذیرش بیمار فقط مختص بیمه شده های الزامی است، اضافه کرد: البته زمانی که بیمار به واحد درمان تامین اجتماعی رجوع و اذعان می کند که نمی تواند خدمات درمانی مورد نیاز خویش را از مراکز ملکی استان دریافت کند، واحد مشاوره مدیریت درمان در وهله اول شرح حال بیمار را دریافت می کند و اگر محرز شد که امکان درمان در زنجان وجود ندارد، بیمار باید سفارش نامه ای از پزشک متخصص خود به واحد مشاوره و توزیع بیمار مدیریت درمان تامین اجتماعی تحویل دهد؛ در واقع پزشک باید به صورت دقیق توضیح دهد که بیمار به چه علت در استان زنجان قابل درمان نیست.

وی اضافه کرد: در وهله دوم رونوشت مدارک بیمار همچون دفترچه بیمه و نامه پزشک متخصص به شورای پرشکی عرضه می گردد. شورای پزشکی هر هفته روزهای سه شنبه از ساعت ۱۴ تشکیل می گردد و بیمار هم می تواند در جلسات شورا حضور یابد و هم اکنون تلاش بر این است که جلسات شورا طی دو روز در هفته تشکیل گردد. در صورتی که شورا ضرورت اعزام بیمار را تایید کند، مجوز اعزام صادر می گردد و پرونده بیمار به بیمارستان مقصد ارسال می گردد. بیمارستان مقصد هم مراحل نوبت دهی را تکمیل می کند تا بیمار بدون معطلی پذیرش شود.

عباسی تصریح کرد: اگر شورای پزشکی تامین اجتماعی استان زنجان ضرورت اعزام بیمار را تایید کند، بیمارستان مقصد نمی تواند درخواست را رد کند، مگر این که فاقد امکانات موجود باشد. در این صورت هم مراحل پذیرش بیمار در بیمارستان های تهران طی می شود؛ در واقع همه قدم ها حساب شده برداشته می گردد و افراد باید بهترین خدمات را از نزدیک ترین مرکز درمانی دریافت نمایند.
کارشناس متخصص مشاوره، پذیرش و توزیع بیمارمدیریت درمان تامین اجتماعی استان زنجان خاطرنشان کرد: بر مبنای تقسیم بندی ستاد مرکزی، همه استان ها تحت پوشش هفت منطقه شامل تهران، مشهد، شیراز، اصفهان، تبریز، اهواز و کرمانشاه قرار دارد و استان زنجان تحت پوشش منطقه ۵ به مرکزیت تبریز است.